《2017慢阻肺急性加重诊治中国专家共识》发布（二）
四、AECOPD的住院治疗指征和分级治疗
根据AECOPD严重程度和/或伴随疾病严重程度的不同，患者可以门诊治疗或住院治疗。当患者急诊就诊时要首先监测氧饱和度或血气分析，并观察对氧疗的反应，并判断是否为威胁生命的急性加重。
1. 普通病房住院治疗指征：（1）症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；（2）重度慢阻肺；（3）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变、外周水肿）；（4）有严重的合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常）；（5）初始药物治疗急性加重失败；（6）高龄患者；（7）诊断不明确；（8）院外治疗无效或医疗条件差。
2. 入住ICU 的指征：（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应差；（2）意识状态改变（如意识模糊、昏睡、昏迷等）；（3）经氧疗和无创机械通气后，低氧血症仍持续或呈进行性恶化，和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）；（4）需要有创机械通气；（5）血流动力学不稳定，需要使用血管活性药物。肺功能仪 肺功能仪 肺功能仪
3. AECOPD 的分级治疗：AECOPD 严重程度分级目前尚无统一的、临床适用的客观标准，为了便于临床操作，根据2004年ATS/ERS慢阻肺诊断和治疗标准以及2017 GOLD 报告， 将AECOPD的严重程度分为3级：Ⅰ级，无呼吸衰竭AECOPD患者的处理 （表3）；Ⅱ级，无生命危险的急性呼吸衰竭AECOPD患者普通病房住院的处理（表4）；Ⅲ级，有生命危险的急性呼吸衰竭AECOPD患者入住ICU的处理（表5）。
五、AECOPD患者的药物治疗
虽然近年来对AECOPD 的药物治疗进行了广泛研究，但是过去的25年中AECOPD 的药物治疗并没有取得实质性进展。
1. 控制性氧疗：氧疗是AECOPD 住院患者的基础治疗。无严重合并症的AECOPD 患者氧疗后易达到满意的氧合水平（PaO2 >60 mmHg或SaO2>90%）。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2 潴留及呼吸性酸中毒。
2. 支气管扩张剂：单一吸入短效β2 受体激动剂，或短效β2 受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，通常在AECOPD时为优先选择的支气管扩张剂。
3. 糖皮质激素：AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能（FEV1）和氧合，降低早期反复和治疗失败的风险，缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用激素疗效相当。通常外周血嗜酸粒细胞增高的AECOPD患者对糖皮质激素治疗的反应更好。而糖皮质激素对于血嗜酸粒细胞水平低的急性加重患者治疗效果欠佳。
4. 抗菌药物：（1）抗菌药物的应用指征：AECOPD的感染病原体可能是病毒或细菌，但是抗菌药物在AECOPD 中的应用仍存在争议。现在推荐AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指征：① 在AECOPD时，同时出现以下三种症状：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状；③严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。
在门诊，AECOPD 患者不推荐痰培养，因为痰培养耗时长（至少2d），且由于技术原因结果常不可信。AECOPD 患者的气道感染生物标记物可以提供更好的诊断价值。但C 反应蛋白（CRP） 在细菌感染和病毒感染时均会升高，所以不推荐为支持细菌感染的证据。降钙素原是细菌感染比较特异的标记物，可能有助于决定是否使用抗菌药物，但临界值与血流细菌感染不同，有待进一步研究。
（2）抗菌药物的类型：临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重的患者、严重气流受限和/或需要机械通气的患者，应该作痰液培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌（例如：铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株）感染，并出现抗菌药物耐药。
（3）抗菌药物的应用途径和时间：药物治疗的途径（口服或静脉给药），取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予以口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为57d，特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。
（4）初始抗菌治疗的建议：AECOPD患者通常可分成2组。A 组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。以下数点提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现以下数项中的一项，应考虑可能铜绿假单胞菌感染：①近期住院史。②经常（>4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。③病情严重（FEV1>30%）。④应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松>10mg/d）。如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择。选择主要依据急性加重的严重程度，当地耐药状况，费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者，如能口服，则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。住院3d以上，如病情稳定可更改用药途径（静脉改为口服）。
（5）初始抗菌治疗的疗效：抗菌治疗既要关注患者的短期疗效，如迅速改善患者症状，改善肺功能，缩短康复时间；又要尽量减少慢阻肺患者未来急性加重的风险，减少AECOPD 的频度，延长两次发作的间期，将细菌负荷降低到最低水平。长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。
5. 经验性抗病毒治疗的问题：（1）目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD。（2）对疑有流感的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗时，需注意发病时间：2011年欧洲呼吸学会颁布的“成人下呼吸道感染的诊治指南（概述）”特别指出：现在对于怀疑流感感染的AECOPD患者不推荐进行经验性抗病毒治疗。抗病毒治疗仅适用于出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时间<2d、并且正处于流感爆发时期的高危患者。
6. 呼吸兴奋剂：目前AECOPD 患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。
7. 其他治疗措施：在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法）；识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等合并症）及并发症（休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血等）。
