呼吸疾病的诊治思维

2017暨第十六届中国呼吸医师论坛（CACP）正在进行，6月23日上午，在四川成都世纪城国际会议中心水晶厅，中国医科大学呼吸疾病研究所所长康健教授就《呼吸疾病的诊治思维》分享了自己的独特观点。

支撑呼吸疾病诊断的基本要素包括影像学检查，问诊5大呼吸症状，体征（望触叩听），实验室检查（含微生物），内镜及病理，临床肺生理。

立足基本功，培养好思维。大内科基本功包括：

▲ 呼吸5大症状：咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难

▲ 查体体征：望诊，触诊，叩诊，听诊

▲ 影像6大所见：渗出病变，增殖病变，纤维病变，空洞病变，肿块，钙化

康教授举了1985年时亲身经历的一则病例，至今记忆犹新。患者女，17岁，学生，恶心、呕吐3周，已入院1周。康教授将诊断学翻了一个遍，进行了总结。

 

康教授自己的书

康教授分析了恶心呕吐的原因

最后腹部B超显示，宫内早孕，胚胎存活，符合孕6W大小。

由上得出，临床思维原则1：能常见病解释，不少见病解释。但是，不能满意解释时，不可忽视少见病。

康教授又举了一个例子，女，18岁，学生。入院6议案前患者于植物园游玩后自觉疲乏，次日清晨略觉气短，活动后明显，偶咳嗽，咳少量黄色痰。夜间发热，最高体温37.6度，无发热及寒战，持续数小时后自行退热。入院3天前门诊就诊。查体：双肺可闻及少量湿罗音。血常规正常。

图中是患者胸部CT变化。

门诊治疗3日后，咳嗽、咳痰及气短症状均无缓解，并进行性加重。并出现新的症状：咯血。进一步检查。多次行尿液镜检，畸形红细胞占70%~80%；多处皮疹；痰液镜检多次未见菌丝或孢子；痰液培养多次均阴性；血液标本1,3-β-D-葡萄糖抗原（G试验）多次均阴性；军团菌抗体阴性；支原体抗体阴性；病毒抗体阴性；HIV阴性；T细胞CD4计数正常。没有支持感染的证据！

ANCA检查：两次c-，ANCA/PR3-ANCA均为阳性，诊断：ANCA相关性血管炎。

这个病例总结出，临床思维原则2：能一元论解释，不多元论解释。但不要单用一个疾病的诊断勉强来解释，勉强解释是大忌！

原则3是：能器质性解释，不功能性解释

康教授举了自己1985年住院医轮转时的病例，中年女性，间断发热1个月余，今年常自觉胸闷、偶感胸痛，喜叹气，中学教师，性情敏感，多处求医无果，沮丧貌。接收病人时，除低热外其他检查无异常。

患者入院前体温如图，其中有两次患者丈夫为其请了所谓的“跳大仙”。观察患者体温变化为波状热，最后诊断为布氏杆菌病。

法官是疑罪从无，医生是疑病从有

呼吸疾病的诊治时，要理清关系，诊断在握

▲  理清现象与本质的关系：发热、咳嗽、咳痰

▲  理清共性与个性的关系：哮鸣音（弥漫性哮鸣音与局限性哮鸣音同是哮鸣音，但却不同）

▲  局部与整体的关系：血管炎

▲  主要矛盾与次要矛盾：肺栓塞